文章來源： 中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會
11月30日，第九屆醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會在廣州召開，十四屆全國政協常委、經濟委員會副主任，中國國際經濟交流中心理事長畢井泉為大會致辭。
畢井泉提到，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，有助于構建生物醫(yī)藥產業(yè)的市場體制，完善價格形成機制，為創(chuàng)新藥產業(yè)發(fā)展構建一個市場化、法治化、國際化的穩(wěn)定的、可預期的市場環(huán)境。當前，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，要努力研究解決定位不清晰、數據獲得難、醫(yī)療服務監(jiān)督難、管理體制不順等諸多問題。為此，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險要明確基本醫(yī)療保險支付的邊界，公開各類疾病發(fā)生率以及藥品審評結論和數據，同時制定相關法律，加強專業(yè)監(jiān)管，推進商業(yè)醫(yī)療保險和基本醫(yī)保“管辦分開”改革，滿足人民群眾多層次消費需求。
生物醫(yī)藥產業(yè)是關系國計民生和國家安全的戰(zhàn)略性新興產業(yè)，黨的十八大以來，在黨中央的堅強領導下，我國生物醫(yī)藥產業(yè)快速發(fā)展。批準的創(chuàng)新藥占到全球的14%，在研新藥數量占到全球的35%。2023年在研新藥項目對外轉讓技術94起，成交金額430億美元。通過仿制藥質量療效一致性評價的品規(guī)1萬1千多個，覆蓋1386個品種。生物醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展有了一個很好的基礎。
畢井泉表示，我國發(fā)展生物醫(yī)藥有很多有利的條件。我國人口眾多，市場潛力巨大。我們有著全世界最多的科技工作者，最大的醫(yī)療市場。在中國開展臨床試驗，效率高，成本低。我國的藥品審評審批制度已經基本與國際接軌。創(chuàng)新藥進入醫(yī)保支付目錄的速度加快，醫(yī)保支付創(chuàng)新藥的資金逐年增加。今年7月，國務院印發(fā)《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實施方案》，各地區(qū)各部門也都陸續(xù)出臺支持生物醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展的措施意見。支持創(chuàng)新藥和創(chuàng)新醫(yī)療器械產業(yè)發(fā)展，正在成為各有關部門和社會各方面的共識。
最近一段時間，國務院有關部門陸續(xù)召開會議聽取企業(yè)和專家學者的意見，出臺新的鼓勵生物醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展的措施。
11月12日，國家衛(wèi)生健康委召開醫(yī)藥企業(yè)座談會，推動完善支持醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展政策，支持醫(yī)藥企業(yè)參與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，推進疾病早篩早診早治、多聯疫苗研發(fā)等科技創(chuàng)新，支持引導學術交流合作規(guī)范開展。
11月28日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，公布2024年醫(yī)保目錄調整結果，推進醫(yī)保數據賦能商業(yè)醫(yī)療保險公司，探索基本醫(yī)保基金與商業(yè)醫(yī)療保險同步結算，促進商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)保良性互動，激活更多資金投入商業(yè)醫(yī)療保險，促進更多新的高端醫(yī)藥技術和產品投入應用。
今年以來，國家藥監(jiān)局已經批準39個新藥上市，接近去年全年批準上市的數量。國家藥監(jiān)局要求，加大對醫(yī)藥研發(fā)創(chuàng)新的支持，引導企業(yè)以臨床價值為導向、以患者為中心制定研發(fā)策略，積極支持創(chuàng)新藥械進醫(yī)保、進醫(yī)院。
可以說，我國生物醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展進入到歷史上最好的時代。
但是也要看到，我國生物醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展還面臨很多挑戰(zhàn)。外部環(huán)境日益復雜，國內支持創(chuàng)新藥和創(chuàng)新醫(yī)療器械發(fā)展還有很多需要進一步完善和改進的地方。創(chuàng)新藥定價偏低、醫(yī)院采購不積極，整個行業(yè)仍未走出資本寒冬，“融資難”還在困擾著很多研發(fā)型企業(yè)，創(chuàng)新藥的商業(yè)環(huán)境還有待進一步改善。
發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險可以為創(chuàng)新藥支付開辟新的渠道
落實二十屆三中全會提出的健全支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展機制、完善生物醫(yī)藥等戰(zhàn)略性產業(yè)發(fā)展政策和治理體系的要求，當前最迫切的是發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，構建生物醫(yī)藥產業(yè)的市場體制，完善價格形成機制，為創(chuàng)新藥產業(yè)發(fā)展構建一個市場化、法治化、國際化的穩(wěn)定的、可預期的市場環(huán)境。
首先，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險對滿足人民群眾多層次消費需求意義重大。隨著經濟發(fā)展和人民生活水平提高，健康領域的需求快速增長，現有的基本醫(yī)療保險制度與人民群眾多層次醫(yī)療需求的矛盾日益突出。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，有利于滿足人民群眾多層次醫(yī)療需求，增強供給對中高消費需求的適配性，促進生物醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展。
其次，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險是構建市場體制的重要組成部分。三中全會決定強調，要充分發(fā)揮市場配置資源決定性作用。生物醫(yī)藥是一個高度市場化的產業(yè)。在這個市場上，需要多個賣方和多個買方的參與，并在競爭中形成市場價格。市場的賣方就是眾多的創(chuàng)新藥企業(yè)。專利制度的設計就是激勵發(fā)明創(chuàng)造，激勵更多的創(chuàng)新型企業(yè)進入市場。同時鼓勵企業(yè)挑戰(zhàn)專利，專利到期后允許仿制，促進市場競爭。創(chuàng)新藥市場的買方包括患者、醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)保機構?；颊咦鳛樽罱K消費者，需要按醫(yī)生處方消費。我國的醫(yī)生絕大部分在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，創(chuàng)新藥采購權在醫(yī)院。為了平衡患者的醫(yī)藥費負擔，由醫(yī)療保險機構代患者支付部分醫(yī)藥費用。因此醫(yī)療保險機構就成為決定創(chuàng)新藥價格的一支重要力量。一個買方壟斷的市場，一定會把創(chuàng)新藥打到地板價。如果保險公司多家競爭，是否為創(chuàng)新藥支付就會成為吸引投保人的一個重要手段。培育出一個多家買方的市場，有利于促進創(chuàng)新藥市場的充分競爭，有利于更好地實現創(chuàng)新藥的臨床價值。
再次，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險也是改革醫(yī)保制度的迫切需要。我國職工醫(yī)保制度脫胎于公費醫(yī)療，存在諸多先天不足。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，有利于解決現行醫(yī)保制度下家庭成員待遇不一致、地區(qū)之間差別過大以及保障不足與大量結余的矛盾。
第四，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險可以為創(chuàng)新藥支付開辟新的渠道。近幾年，國家努力解決創(chuàng)新藥發(fā)展的支付問題，但由于醫(yī)保資金數額有限，又面臨著應對老齡化、慢病管理、提高醫(yī)療服務價格的壓力，很難有更多的資金用于成批量上市創(chuàng)新藥的支付。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，可以增加醫(yī)?；I資，為創(chuàng)新藥產業(yè)創(chuàng)造新的發(fā)展空間。
鼓勵先行先試，培育中國的創(chuàng)新藥投資高地
如何發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險始終是促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協同發(fā)展和治理的一件大事。畢井泉介紹，90年代建立職工基本醫(yī)療保險制度以來，商業(yè)健康險應運而生，但發(fā)展始終不溫不火，近兩年增速明顯放緩。截至2023年，我國商業(yè)健康險市場保費規(guī)模已達9035億元，比上年增長4.4%。重疾險新單保費收入已連續(xù)5年下滑，2023年收入預計僅有200億元。
畢井泉指出，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，要努力研究解決定位不清晰、數據獲得難、醫(yī)療服務監(jiān)督難、管理體制不順等諸多問題。對此，他建議：
一、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要培育出一個自費市場。自費市場的出現是商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的前提。人們有了自己支付的壓力才會有參加商業(yè)醫(yī)療保險的愿望。在目前基本醫(yī)療保險資金有限的背景下，高價值藥品難以納入基本醫(yī)療保險，納入醫(yī)保支付目錄的創(chuàng)新藥價格壓得過低又會影響創(chuàng)新，所以必須研究把創(chuàng)新藥醫(yī)保支付標準與定價分開的可能性及具體方法，把創(chuàng)新藥定價權交給企業(yè)，穩(wěn)定市場預期，使創(chuàng)新藥成為一個能夠吸引優(yōu)質資源向新質生產力集聚的領域。同時要研究恢復醫(yī)院加價銷售創(chuàng)新藥的政策，補償醫(yī)院銷售創(chuàng)新藥的經營成本，補償醫(yī)生和執(zhí)業(yè)藥師提供的藥事服務成本，減少醫(yī)院淘汰“老藥”的阻力。
創(chuàng)新藥是從無到有的發(fā)明。尊重專利市場獨占的權利，允許投資人獲得與投資風險相匹配的回報，才能有源源不斷的資金投向生物醫(yī)藥這類高風險的領域。
任何領域的創(chuàng)新都是有支付能力的群體為創(chuàng)新買單，這種科技創(chuàng)新帶來的技術進步，終將惠及所有的消費者。
二、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險目的是滿足人民群眾多層次醫(yī)療消費需求。我國基本醫(yī)保覆蓋率已經高達95%以上，城鄉(xiāng)職工和居民都是基本醫(yī)保的投保人，但基本醫(yī)?；I資數額有限，尤其是居民醫(yī)保人均籌資額不到職工醫(yī)保的1/6。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險主要是面向中高收入階層，由醫(yī)保公司推出相應的保險產品供投保人自愿選擇，滿足人們多層次的醫(yī)療需求。
三、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要明確基本醫(yī)療保險支付的邊界。要明確基本醫(yī)療保險“?；?rdquo;的內涵和外延。“保基本”不應該按照藥品價值區(qū)分，也不宜把高價值治療手段一概排除在基本醫(yī)保之外。基本醫(yī)保支付的應該是投保人看普通門診、吃仿制藥及標準治療藥物、住普通病房的醫(yī)療費用。商業(yè)醫(yī)保支付的應當是基本醫(yī)保報銷標準以外的治療費用，即“看專家、吃好藥、住單間”等超出基本醫(yī)保支付后由個人負擔的差價。明確這個邊界，是商業(yè)保險公司評估收取保費覆蓋風險的前提。
四、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要公開各類疾病發(fā)生率。各類疾病發(fā)生的數量是公共資源。了解各地區(qū)、各年齡段的各類疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費用，是商業(yè)保險公司給各類保險產品定價的基礎。有了疾病保險范圍和各類疾病發(fā)生率，保險公司才能在精算基礎上制定各類保險產品的價格，才能向投保人解釋各類保險產品定價的依據和覆蓋的風險。沒有數據支撐的保險產品，很難動員投保人積極投保。過濾掉個人信息的醫(yī)療統計數據，不涉及個人隱私，也不涉及公共安全，應該無條件向社會公開。
五、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要公開藥品審評結論和數據。批準創(chuàng)新藥上市，是基于創(chuàng)新藥具有填補臨床治療無藥可用的空白、比現有治療手段有明顯的臨床優(yōu)勢、有利于促進臨床用藥的市場競爭實現藥品可及。每一種創(chuàng)新藥的批準上市，都是醫(yī)學史上的重大事件，都意味著人類在與疾病抗爭中取得的進步。創(chuàng)新藥的審評結論和臨床試驗數據，是企業(yè)巨額投資取得的重大科研成果，為科學界、醫(yī)療界、制藥界所高度關注。所有通過雙盲隨機對照試驗支持適應癥結論的藥品，都是具有臨床意義的真創(chuàng)新，都應該支持和鼓勵。應當按照2017年中辦國辦42號文件的要求，在創(chuàng)新藥批準上市后，及時公開上市的審評結論和相關臨床試驗數據，促進科學知識的普及，這也是落實二十屆三中全會“積極推進首發(fā)經濟”的實際行動。
六、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要抓緊制定相關法律。醫(yī)療保險涉及投保人、承保人、醫(yī)療服務提供者之間的權利義務關系，必須依法規(guī)范。要明確商業(yè)醫(yī)療保險實行“即收即付、當期平衡”的原則，限定回報率。結余率過高應當降低保費，出現虧損應當提高保費。商業(yè)醫(yī)療保險屬于健康費用支出，繳納的醫(yī)療保險費應當在稅前列支。這些都應在法律中有所體現。沒有法律支撐的商業(yè)醫(yī)療保險，很難實現健康發(fā)展。
七、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要加強專業(yè)監(jiān)管。醫(yī)療保險專業(yè)性強，需要專業(yè)部門監(jiān)管。應當推進基本醫(yī)保“管辦分開”改革。要明確商業(yè)醫(yī)療保險的監(jiān)管部門，實現基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保兩類保險無縫銜接，有序對接。
最后，畢井泉表示，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險是一件關系人民群眾健康利益、關系產業(yè)發(fā)展的大事，需要社會各界集思廣益，總結國內外的經驗，提出符合醫(yī)療保險規(guī)律的總體方案和相關政策，推動我國醫(yī)療保障領域的重大變革，并以此為契機推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的協同發(fā)展和治理。
畢井泉提出，經濟發(fā)展很不均衡，醫(yī)保籌資、醫(yī)院管理地區(qū)之間存在較大差異，應當鼓勵有條件、有意愿的地方改革不符合新質生產力發(fā)展的體制機制障礙，先行先試，為全國的改革積累經驗。哪個地區(qū)率先解決醫(yī)保支付問題，率先解決創(chuàng)新藥定價和醫(yī)院加價銷售問題，哪個地區(qū)就一定能夠成為吸引創(chuàng)新藥投資的高地。
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